新的醫改實施方案已經發布。某種程度上說，醫改的成敗取決于公立醫院的改革。這是因為，作為醫療服務的主要供給者，公立醫院是我國醫療市場和衛生領域的主體。能否解決群眾看病難、看病貴的問題，現階段還主要依賴公立醫院。

　　對于公立醫院的改革，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫院法人治理結構。推進公立醫院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決“以藥補醫”問題。加快形成多元化辦醫格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院，等等。

　　顯然，“意見”指出了公立醫院改革的原則和方向。目前不少公立醫院存在的主要問題，是公益性淡化，私益性強化，不能正確處理公共利益和私人利益之間的關系，或把私人利益偽裝成為部門和單位利益。而這樣的情況，又是由公立醫院的產權不清晰、投入沒保障、監管不到位、激勵被扭曲，以及內部管理落后等原因造成的。而公立醫院改革的最根本目標，就是要讓群眾得到必要的公共衛生服務和基本的醫療衛生服務。因此，如何處理國家、醫院和群眾之間的利益關系，如何在維護公立醫院的公益性和調動醫院及醫務人員的積極性之間尋找一個妥善的辦法，是公立醫院改革的核心和難點。

　　現在看來，要堅持公立醫院的公益性，首先必須加大公共財政的投入。目前，公立醫院的收入來自四個方面，即公共財政的投入、社會對于診療活動的補償、個人支付的部分，以及以藥養醫。盡管近年來政府對醫院的財政投入一直在增加，但在醫院總的收入中，這一塊所占比重還是很低，后三部分尤其是以藥養醫部分，占據了醫院收入的相當分量，這是導致一些醫院忘記公益性原則，過于看重私利的重要原因。

　　其次，要改革公立醫院的產權體制，建立和完善內部管理機制，實行管辦分離。公立醫院必須明晰產權，實行管辦分離、政事分開，成立代表出資人利益的醫院管理委員會或醫院管理中心。在產權改革方面，還可采取鼓勵和激勵政策，吸引各類社會資本以多種方式參與公立醫院改制重組，使其成為股份制或混合所有制的、具有獨立法人地位的經營主體。就公立醫院的管理體制改革來說，重點是改革分配制度。可探索實行法人治理制度下的年薪制或崗位績效工資制，對員工進行績效考核，多勞多得，優勞優得。

　　另外，需要調整公立醫院的結構，合理優化和配置衛生資源。對于龐大的公立醫院系統來說，如果平均分配國家財政，每所醫院分得的份額是有限的。因此，必須重構公立醫院的結構，甚至適當減少公立醫院的數量。

　　研究表明，在一定衛生總量水平基礎上，是衛生資源結構和內部規制而非衛生資源增量決定資源的利用效率。這與堅持公立醫院的公益性質并不矛盾。因為就醫院所提供的“產品”而言，公立醫院和非公立醫院并無不同，公立醫院可以提供公益性質的服務，非公立醫療機構同樣可以提供。只要按照公共財政原則，加大對社會醫療保險的補貼，通過醫保為患者埋單，幫助患者獲得服務，即可實現其服務的公益性。

　　在這個意義上，政府無疑應該允許、鼓勵民間資本參與公立醫院的改造，或者興建非營利性醫院。鑒于農村和社區的醫療資源不能滿足許多人對優質醫療服務的需求，公共財政首先滿足和保證它們的需求，而對于三級醫院而言，其主要收入來源，除了財政投入的一部分之外，主要應通過向高收入群體出售高端醫療服務來獲得。

　　總之，公立醫院的改革，關系到新醫改所確定的醫保、基本藥物、基層醫療服務體系，以及公共服務均等化等幾大重點能否實現的問題。公立醫院既要保證公益性，又要為群眾醫治大病、重病和難病提供服務平臺。公立醫院的改革，難度大，但意義深遠。（鄧聿文）

（責編：李艷）