圣誕和新年前夕的12月24日，美國參議院通過了里程碑式的醫改法案，這意味著經過整個2009年的風風雨雨，奧巴馬終于在內政方面，獲得了他夢寐以求的重大成果。

作為發達國家中幾乎唯一的非福利國家，美國一向以自己高效、高質量的商業化醫療體系，和與之相應的低稅制度而自豪，甚至將之與“美國夢”、“美國基本價值觀”相聯系，認為這是確保美國社會效率、活力和競爭力，刺激美國人進取心的重要保證之一，美國式醫療體制，也成為諸多不堪財政重負和低下醫療效率的歐洲福利國家，羨慕和效仿的典型。

然而正是這個一度被認為不可撼動的“非福利醫療經典”，卻在奧巴馬的頭一年任期內，一波三折但有驚無險地通過，盡管報章媒體上反對的聲浪依然高漲，盡管共和黨和反對醫改者揚言要繼續阻擊，但鑒于參眾兩院的人數對比，醫改案可謂大局已定。

然而，奧巴馬頂住“美國夢”的大帽子，獲得這一歷史性突破的根源何在？

商業化醫保的好處，是可以在確保國民基本健康需要的前提下，維持較低的稅率，使美國始終保持較高的市場活力，并利用較高的醫療市場化水平，確保醫院條件、設備的現代化。這種醫療體系在經濟形勢良好，國民經濟長期穩定增長，且國民對收入前景保持高度樂觀的情況下，是花錢最少、效率最高的模式，也符合美國社會“小政府、大社會”，和崇尚效率、鼓勵競爭的文化；而福利化醫保的好處是覆蓋面廣，可以保證每個國民享受基本平等的醫療服務，缺點則是效率低下，醫療設備老化。因為建立和維持這樣一個龐大的國家醫療體系耗資巨大，政府往往力不從心，造成醫療設備老化，資源無法滿足需要，在實現全民醫保的國家，往往出現患者要等待較長時間，才能獲得急需醫療服務的現象，且即使獲得醫治，由于設備、技術差，也常常造成病情延誤。

長期以來，美國一直處于經濟穩步發展、民眾收入預期高漲的狀態，在這種形勢下，人們往往更關注醫療質量和效率，相反，全民醫保的弊端暴露無遺，而對于政府而言，全民醫保所須的巨額投資只能來源于稅款，而這勢必造成稅賦高企，影響經濟活力。但在經濟形勢惡化、失業率上升的情況下，商業醫保為主的傳統美國模式，就容易受到質疑和沖擊。由于經營環境變差，企業無力承擔員工巨額商業醫療保險費用，而大批員工的失業又使得“失保”人數大增，而低收入人群的增加，也讓政府負擔直線上升，在這種情況下，社會上要求進行醫改，推動全民醫保的呼聲，就會變得高漲。

奧巴馬競選之際，恰逢美國遭遇金融危機和經濟蕭條，經濟遭遇重創，民眾收入預期大幅度降低；當選以來，盡管實行了一系列財政刺激計劃，經濟增長率的下降趨勢得以緩解，但失業率卻屢創新高，民眾對未來經濟前景仍心有余悸，在這種情況下，社會上希望實行醫改的人就會大大增加。

1965年的聯邦社保體系，使得老年人、殘疾人和軍人獲得了福利醫保，而此次為期10年、總額8710億美元的醫保計劃，覆蓋面將涉及中低收入家庭和貧困人口，這將意味著3000多萬美國人被納入福利醫保范疇。

很顯然，此次醫改的受益者，是美國的藍領階層和中低收入家庭；潛在的可能受益者，是日后因失業而落入中低收入階層的產業工人和其他低收入人士，而這些人恰是奧巴馬和民主黨最基本的票倉。靠“零售政治”起家的奧巴馬自然不會不明白這個道理，正因如此，他才敢于頂著“違法美國基本價值觀”的重大壓力強推醫改過關。