近日，北京市向社會公布醫改實施方案，廣集諫言。據《北京日報》報道，這份醫改方案“亮點”多多，如在衛生規劃和醫療機構設置規劃上，每30萬至50萬人建一個大醫院，在基本醫療保障水平方面，從17萬報銷限額提高到30萬……

姑且不論以上“亮點”亮得如何，先來看看同屬“亮點”的“公費醫療”改革一項，就足以給人“被亮點”的觀感。實施方案稱，北京市全區縣45萬公務員公費醫療并軌于城鎮居民基本醫療保險，在此基礎上，各區縣建立保證“不降低原有待遇”的公務員醫療補助制度。

基本醫療保險的構想，是建立在醫療公平的理念上，不論是老百姓還是公務員，其參保方式和獲得的保障是一樣的，是“去身份”的普惠性制度。基本醫療保險的“合法性”，來自于其體系最大的保障力量是政府公共資金的投入，只要是這個管轄區下的“適格”市民，均有資格公平分享。全世界各國都重視基本醫療保障制度，被公認做得最好的是法國，早已實現了全民基本醫療保險。

基本醫療之外，由公共資金建立的補充醫療保障體系，主要是針對特殊群體，如美國的聯邦醫療保障體系和醫療援助體系，針對的是軍人、65歲以上的老人、殘疾人及窮人等。這類補充式的“公費醫療”，是社會正義的體現，是承認國家有義務對某類弱勢群體進行公力扶助。

然而數據表明，特惠式的、只由部分群體享有的醫療保障，往往是支出最大、最浪費的以及低效的醫療制度。美國在無法讓四千萬公民享有醫保的情況下，其醫療支出卻占到GDP的15%，最大的浪費源就是聯邦醫療體系下的“部分人公費醫療”，而其國民人均壽命，遠低于法國、英國、加拿大和德國。中國的一組數據也表明，面向部分群體的公費醫療的開支，超出了人數為其N倍的普通人的醫療開支。1995年衛生部門調查發現，公費比自費的住院時間多36%，公費的住院費比自費的高75%以上。

筆者承認，走向平等的全民基本醫療制度是一個漸進的過程，“休克療法”并不是審慎的辦法。各國的經驗也充分表明，醫改是最具爭議最令政府頭痛的改革，美國歷經百年才在目前搭起了能覆蓋90%以上公民的基本醫療法律框架，說明了醫改的艱苦性。

中國轉型于計劃經濟，早期運行多年的國有企業及國家機關和事業單位人員所享有的醫療福利，在經濟體制改革進程中，逐漸被公務員代替，這一群體的“體積”呈縮減態勢。如果突然打破原有的以身份為基礎的超國民待遇的醫療福利，也勢必會中斷部分公務員的既有醫療依賴。作為一種過渡，全國各地率先進行公費醫療改革的地方，均配套性地建立了與地方財力相適應的公務員醫療補助制度，以承認現階段基本醫療水平與公務員公費醫療之間存在的剪刀差。而這一項“社會契約”的訂立，是建立在基本醫療保障水平逐漸提高，并與公務員醫療補助水平差距逐漸縮小乃至與其看齊的預期上。

早在去年北京市在部分區縣搞改革試點之時，就引起公眾的“圍觀”，公眾普遍認為北京市將“啃下”作為改革難題的公費醫療制度改革。稍顯遺憾的是，這次出臺的依然是沿襲了其他省市已有的“基本保險加公務員醫療補助”的老辦法，并強調“醫療補助”之目的是在于“不降低原有待遇”，讓這項傾向于公務員利益的改革透著過度妥協的味道。看來，走向平等的全民基本醫療制度，任重而道遠。

（作者系西南政法大學副教授）