原題《實施免費醫療重在調整政府議程》

近日，在上海世博會上，陜西榆林市神木縣“全民免費醫療”項目的主推者、神木縣前縣委書記郭寶成提出，中國當前所有縣級單位都可以借鑒神木模式，1.5億元資金大多數縣級單位可以承受。他認為，按照神木一年人均400元的標準，國家一年只要拿出3500億元就可以提供免費醫療；同時，近年來國家財政大幅增長，實行免費醫療具有一定的可操作性。

有研究認為，我國的財政收入已進入快速增長期。2003年以前，我國財政收入大體上是每七年翻一番，而近年來的財政收入大體上是兩年就翻一番。郭寶成所提的3500億元確實并不是一個大數字。2009年全國財政收入大約68477億元，3500億元僅占政府收入的5%左右。而接近七億的財政收入數字事實上還未包括政府的舉債部分。因此，郭寶成的建議是有事實依據的。

具體到各縣，以大多數縣的實際情形而論，1.5億元資金是可以拿得出來的。不過，仔細分析不難發現兩類隱憂。

中國許多縣級單位的財政支出達到數億、十幾億甚至上百億元，而有些縣自有收入僅是幾千萬元甚至剛剛突破億元大關。資金缺口大多靠上級政府的轉移支付來補足。而轉移支付中很大部分是有資金用途要求的。盡管一個縣最缺的可能是學生宿舍，不過給縣里蓋教學樓的資金卻不能挪用到學生宿舍上。這也是專項資金的特點。在專項資金仍占大頭的背景下，即使大多數縣政府手里有資金，也不可以投入到免費醫療上。這是縣級政府的難處之一。

二是對政府官員的考核由上級做出。設想每個縣都有免費醫療，那么官員很難通過改善醫療服務脫穎而出。退一步說，在全國大多數縣級單位仍然沒有免費醫療的背景下，郭寶成主推了神木免費醫療，這顯得很突出。

從根本上來看，當前這套官員選拔機制對于為民生事業作出重大貢獻的個人很難都做出獎勵。在當前的人事體制下，GDP數字和大項目才是上級最容易看到的，也直接貢獻于領導個人職務的升遷。因此，要推出免費醫療，還需改革目前的官員任用方式，調整政府的議程設置。即使在現有的自上而下的任命體系中加入一些新元素，也可能增進官員致力于民生事業的積極性。全國人大財經委員會和浙江省都在探索民生指數，這估計可改善政府官員的激勵機制，也有利于今后免費醫療的實施。

從我國的歷史來看，免費醫療也曾經實行過。因此顯而易見，免費醫療之難不是卡在資金不足上。

神木免費醫療在推行過程中出現一些問題，有兩處明顯的硬傷，一是免費醫療體系把農民工排除在外。如果將流動人口包括在內，確實有鼓勵他處居民涌入神木的風險，最終將給神木的免費醫療帶來嚴重的負擔。二是免費醫療開放后，有許多長期不敢看病的人要求入院。這些病人住院之后就不愿意退出，因此醫療的擁擠度上升了。

這些問題的出現只能說明我國公共醫療缺口太多。如果將來免費醫療常態化，民眾或將不會賴在醫院不走。從我國臺灣的經驗來看，免費醫療還需引入一些“懲罰”機制，比如人們不能一生病就去看高規模的醫院、使用昂貴的醫療設施等；有效的分流制度可以避免過度占用醫療資源和醫療擁擠的問題。

流動人口的醫療費用則應由中央政府通盤考慮。如果全國都有類似的免費醫療制度，流動人口也將容易獲得醫療資助。

扶助民生之所以被提到一個歷史的高度，就在于財政資金分配需要真正“取之于民、用之于民”。從我國經濟發展的歷程來看，“想致富先修路”的階段大體已經過去。在基礎設施有一定的飽和度的今天，投入大量公共資金在基礎設施建設上，往往伴隨負面效應。比如許多城市將道路挖了再修，修了再挖，反而制造了大量腐敗機會。因此，GDP增長水分很大。

當前應該做的事情有兩項：一是調整政府的議程設置和官員任命和考核體系，讓真正造福民生的官員可脫穎而出；二是既然地方政府是民生工程的操盤手，在確立有效的約束機制后上級政府就應該給地方政府更多的自主權。在資金分配方面，上級應該鼓勵下級用于民生工程，同時盡量讓地方自主決定到底是用在哪個方向。