患鼻炎和咽炎到醫院輸液，扎完針，掛上水后才發現，架子上的藥水和以前的不一樣，再看標簽上的名字，竟是別人的！這是北京市民劉女士在醫院輸液時的遭遇。事發后，當事護士承認出錯，但表示所輸液體也是治療鼻炎藥物，不會對劉女士的健康造成負面影響。（4月10日《京華時報》）

還好，劉女士發現及時，馬上喊來護士將錯誤的藥水換掉；還好，醫院方面提供的處方顯示，兩種藥雖劑量有差別，但藥性相同。相對于手術后醫生將止血鉗遺留患者腹中，相比做闌尾手術卻被切掉子宮，輸錯液這點“小錯誤”還真微不足道。

然而，事后想起來還是心有余悸。如果患者僅是一般小疾，卻被誤輸“虎狼之藥”，那就真不是“小錯誤”，而是大事故了。更令人不能接受的是，事發后，當事護士首先想到不是安撫患者，而是一直埋怨劉女士在自己喊名字的時候錯應答。好，就算是患者耳朵“失聰”，錯把別人的名字聽成了自己的名字，當事護士也不應該“失明”啊，病歷上有癥狀，標簽上有名字，如果能認真核對一下，還會發生輸錯液的事情嗎？

這固然反映出醫護人員責任心的缺失，更能看出醫院方面的“失察”。如果管理沒漏洞，如果平時能多注重醫護人員責任心的培養，這樣的明顯錯誤就不至于發生。古人講“莫以惡小而為之”，這次是不幸中的萬幸，被輸錯藥的劉女士身體尚未出現明顯的不良反應。下次呢？還會這樣幸運嗎？

筆者剛畢業的時候，曾在加油站做過一段時間的加油工，私人小單位，員工三兩名，簡單培訓，當天上崗。工作沒幾天的一個清早，一輛客車來加油，前幾天給這類車加的都是汽油，于是提起加油槍就要扳動開關。幸虧司機發現及時，一聲吆喝，才沒有加錯油。當時站長就在身邊，并沒當回事，事情這樣過去了。大約半個月后，自己休班倚在床上看書，就聽外面吵鬧得很厲害，出去一看，原來新來的加油工小陳也犯了和我同樣的錯誤，只不過這次司機進屋開發票去了，回來后發現油箱已經加滿。這下麻煩大了，司機暴跳如雷，站長點頭哈腰，小陳滿頭汗水… …哎，要是能有嚴格的規章制度，要是能對員工做好崗前培訓，要是每一次事發后都能引以為戒，汲取教訓，還會惹來后來的麻煩嗎？

油加錯了，大不了花點錢清理清理油箱，加滿與車適配的油品后，照跑不誤。但是人生病了卻要對癥下藥，一旦用錯了藥，那可是人命關天的大事啊。細節看服務，點滴看不足，護士的疏忽反映出的正是院方管理的漏洞，盡快把該洞補上，并借此查找有無其它漏洞，一一加以修復，這才是明智之舉，當務之急！