全民醫保的核心是公平不是免費

有關醫保體制改革的討論，常常容易混淆兩個不同的問題。一個是公平分配，一個是能否免費。前者講的是規則，后者講的是錢多錢少。沒有規則的確立，錢再多也未必能公平。

醫保既有商品的屬性，但又不完全是商品，它體現了公民應當享有的一些基本權利。如果我們總是在能不能搞全民免費醫療這樣一些問題里打轉轉，就等于是繞開了改革的目標。

除了極少數的幾個靠能源支撐的國家之外，世界上很少有哪個國家的全民醫療體制不差錢，也很少有完全免費的醫療。全民醫療的精髓不是免費，而是公平。無論什么人，都能享受到基本平等的就醫水平，做不到這一點，就不是真正的全民醫保。而這種公平性只能靠制度保障，金錢換不來。

公平的福利不僅能提高全民生活水平，更能減少城鄉差別、性別差別、階級差別、貧富差別，培育出忠誠于國家和社會的中產階層。理解這一點不難。中國共產黨人在艱苦卓絕的歲月里能具有萬眾一心的凝聚力，就是因為從上到下始終堅持公平與正義的原則。

有相對比較公平的福利體制的國家，大多能保持長期穩定，民眾也有較強凝聚力，執政黨地位會比較牢固。即使這些國家會在某個階段不得不采取削減福利的措施，也不至于引發嚴重的社會分裂和長期動蕩。

醫保開支不夠是個永恒的話題，老百姓也永遠都會有這樣或那樣的抱怨。比如，看病排長隊。但只要醫療資源的分配是基本公平的，人們相互之間的互信就會多一些。大家一起看病排長隊，公務員、城市居民和農民一樣享受基本的醫保，占有差不多相等的醫療資源，即使有抱怨，也不大可能鬧出大麻煩來。因此，比較各國的全民醫保，應重在比較各國在公平性上是怎么做的。

一些發展中國家的醫保改革難度大，基礎低是一個原因。但另一個原因可能更重要，即分配不公。一次分配(以收入為主)不公，貧富差距大；二次分配(以社會福利為主)就需要投入更多錢去拉平。二次分配不公，就需要在體制上“動刀子”。體制不公，公平就總是跟不上趟，錢的缺口就更大。

不要以為“蛋糕”做大就可以自然而然實現公平分配。事實上，如果分配蛋糕的體制不公，會有一些人為蛋糕做大盡了力，卻又眼看著大塊大塊的蛋糕被別人分去。如果走到這一步，社會就會出現分裂。如何分蛋糕的問題，就會轉變為該如何讓那些已分取大塊蛋糕的人讓利的問題。很多發展中國家之所以掉入“中等收入陷阱”，原因之一就是沒有解決好這個問題。

包括全民醫保在內的高福利可以換來高穩定，也有助于社會道德和互信的建立，這些都必須建立在公平原則之上。維持福利體制正常運轉，需要更多投入，但只有在一個公平分配的體制中，更多的投入才能對社會穩定和進步顯現出更多的正能量，否則它就可能帶來負能量。

(作者是人民日報高級記者)