新醫改啃“硬骨頭”更需政府“割肉”

國家衛計委主任李斌近日在公立醫院改革工作發布會上表示，經過數年艱苦攻堅，我國新一輪醫改已經取得重要的階段性成果，當前要推進醫改向縱深發展，其中的重點和難點，就是要啃下公立醫院改革這塊“硬骨頭”。國務院醫改辦政策組和公立醫院組負責人傅衛表示，目前公立醫院改革的推進力度不斷加大，全國1463個縣（市）已啟動改革，其中13個省份公立醫院改革已經覆蓋全部縣（市）。

我國醫療資源分布格局中，公立醫院特別是城市公立醫院占有絕對主導地位。自2009年3月新醫改方案頒布，公立醫院改革就一直是醫改的重點和難點——2010年國家聯系試點城市公立醫院改革啟動，今年5月國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，到2017年城市公立醫院綜合改革試點全面推開?？梢哉f，自新醫改啟動之日起，我們就在啃公立醫院改革的“硬骨頭”，但為何幾年下來，這塊“骨頭”仍然無比堅硬，以至于一些地方根本就啃不動？

公立醫院改革的“骨頭”之所以如此堅硬，就在于長期以來，公立醫院形成了與公立地位和公益屬性背道而馳的逐利機制，主要表現為政府對公立醫院投入不足，醫院通過藥品加成、以藥養醫、開“大處方”、過度醫療等機制和手段，一味追逐經濟收益和利潤導向，幾乎完全淪為唯利是圖的“醫療公司”，由此加重了普通患者的“看病難”和“看病貴”。對此，國辦下發《指導意見》看得很清楚，指出公立醫院改革還存在一些突出矛盾和問題，第一個就是“公立醫院逐利機制有待破除”，城市公立醫院綜合改革的基本目標，第一個就是“破除公立醫院逐利機制”。

破除公立醫院的逐利機制，啃下公立醫院改革的“硬骨頭”，改革的思路已經十分清晰，就是要取消藥品加成，破除以藥養醫機制，降低藥品耗材費用，規范藥品使用和醫療行為，切斷醫院、醫生與藥品銷售（及醫療器械消耗）收入的聯系；同時加大公共財政對公立醫院的投入，建立公立醫院科學補償機制，使公立醫院從以追逐利潤為第一要務的“醫療公司”，回歸為以提供基本醫療服務為主要職能的公益性事業單位。只有破除逐利機制邁出實質性步伐，公立醫院改革才算真正破題，新醫改才有可能啃下久啃不動的“硬骨頭”。

將上述改革思路做具體的分解，破除公立醫院的逐利機制，主要分為兩方面的工作。一方面要做好“減法”，把長期附著于公立醫院身上的非公益性的逐利因素“減”下去。為此，政府須充分履行對公立醫院的保障責任，確保對公立醫院基礎設施建設、日常運轉和人員薪酬所需經費的足額撥付，消除公立醫院解決“溫飽”的壓力和擴大“創收”的動力，使公立醫院主要致力于提供公益性基本醫療服務，逐步退出個性醫療、特需醫療和高端醫療等非公益性醫療服務領域。另一方面要做好“加法”，即鼓勵社會力量辦醫，由民辦醫療機構承擔公立醫院退出的非公益性醫療服務，支持民辦醫院從事非營利性醫療服務，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍。

通過上述一“減”一“加”，不但要保證公立醫院資源的充足供應，不斷做大公益性基本醫療服務的蛋糕，還要通過鼓勵社會辦醫，從總體上做大醫療服務的蛋糕，推動民辦醫療機構與公立醫院展開競爭——主要是鼓勵和支持民辦醫療機構參與提供公益性醫療服務，在公益性醫療服務領域與公立醫院比水平、拼服務，進而在醫保市場與公立醫院競爭醫保收入。公共財政對公益性醫療服務的投入，相當一部分成為醫?；穑喈斢诜峙涞骄用竦摹搬t療券”或“人頭費”，某個居民選擇在哪家醫院看病，就是選擇在哪家醫院花“醫療券”或“人頭費”，這家醫院就獲得了財政投入到居民身上的這筆醫保經費。

當然，在我國醫療服務市場中，基本醫療服務和公共衛生服務終究占了大頭，公共財政需要保證對公益性、非營利性醫療服務的投入，以此帶動醫療服務市場的規模供應和持續發展。特別要注意的是，在事業單位分類改革中，公立醫院被確定為從事公益服務的事業單位，這一性質決定了，公立醫院的基礎設施建設、日常運轉和醫務人員獲得體面的薪酬待遇，都需要由公共財政予以充分保障；公立醫院可以和民營醫院展開競爭，但這種競爭主要是為了激發市場活力，提高醫療服務水平，而不是為了向市場要效益和從患者身上賺錢，重新形成以藥養醫、開“大處方”、過度醫療的逐利機制。

總之，啃下公立醫院改革的“硬骨頭”，做“減法”和做“加法”的兩個環節，都需要政府加快轉變職能，切斷政府與公立醫院以及整個醫療服務市場的利益關聯。新醫改啃“硬骨頭”的過程，本質上更是政府自我“割肉”的過程——政府不但不能指望公立醫院成為自己的“小金庫”，不能指望從醫療服務市場獲得直接的回報，反而要保障和擴大對公立醫院和公益性醫療服務的投入。

新醫改的重點和難點，公立醫院改革的重點和難點，都在于政府敢不敢、能不能自我“割肉”。這將是對政府推進自身改革和職能轉變的最大挑戰。