取消藥品加成效果應(yīng)引入公眾評價

【如果取消藥品加成并不意味著總體治療費(fèi)用的降低，公眾對取消藥品加成也就不會有感覺，甚至可能在逆向解讀中，對取消藥品加成的改革方向產(chǎn)生懷疑。如果取消藥品加成旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，為何效果并不顯著？如果只是為了取消以藥養(yǎng)醫(yī)，這和患者又有什么關(guān)系？】

中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，明確提出所有公立醫(yī)院取消藥品加成?！兑庖姟芬螅瞥运幯a(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。

從理論上講，取消藥品加成可以降低藥價的15%，從而有效降低患者的治療總花費(fèi)，這是人們對取消藥品加成的基本預(yù)期?？墒聦嵤欠袢绱耍恳灾斑M(jìn)行試點的深圳市為例：2014年7月，深圳公立醫(yī)院取消藥品加成兩年，深圳市醫(yī)管中心有關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，取消藥品加成，患者尤其是醫(yī)保患者應(yīng)該實實在在得到實惠的，但兩年過去了，藥品本身的價格也在上漲，漲幅也快趕上取消的15%加成，所以市民感覺總體醫(yī)療費(fèi)用沒變化甚至漲了。

如果取消藥品加成并不意味著總體治療費(fèi)用的降低，那么公眾對取消藥品加成也就不會有感覺，甚至可能在逆向解讀中，對取消藥品加成的改革方向產(chǎn)生懷疑。如果取消藥品加成旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，為何效果并不顯著？如果只是為了取消以藥養(yǎng)醫(yī)，那么這和患者又有什么關(guān)系？為了避免患者對醫(yī)療改革失望，并切實減輕患者負(fù)擔(dān)，就應(yīng)該從患者的具體感受出發(fā)，評價取消藥品加成的效果。這就要求弄清楚，取消藥品加成之后，“看病貴”問題為何沒有明顯緩解，這是患者對取消藥品加成缺乏認(rèn)同的關(guān)鍵。

上述問題可以分解為三個方面。一個是，藥品價格不同于一般商品，藥品銷售的渠道要復(fù)雜得多，在藥品銷售背后有一根冗長的利益鏈條——制藥企業(yè)、各級銷售代理商、醫(yī)院等，至于各級到底有多少級，取決于利益鏈條有多長。與之對應(yīng)，藥品的價格通常有成本價、底價、出廠價、開票價、實際結(jié)算價、批發(fā)價、實際零售價、中標(biāo)價、最高零售限價等。如果藥品在進(jìn)入醫(yī)院之時，就已經(jīng)價格高企，或者經(jīng)過了一個不斷加價、漲價的過程，如同一些網(wǎng)店在雙十一所搞的“先提價再降價”，最終的優(yōu)惠就不會明顯，甚至根本就不存在。此時，即便取消了15%的藥品加成，最終的價格還是難以降下來。

其次，醫(yī)療費(fèi)用可能“按下葫蘆浮起瓢”。對于患者來說，藥品的花費(fèi)只是治療總費(fèi)用的一個來源，另外的來源還包括就診的費(fèi)用，儀器檢測的費(fèi)用，手術(shù)的費(fèi)用，住院的費(fèi)用等。如果僅僅是藥品價格有所降低，而其他的各項費(fèi)用都在增加，則總體上患者的治療費(fèi)用并不會降低。在之前一些地方的試點中，伴隨藥品加成取消的，還有其他各項費(fèi)用的上浮，當(dāng)上浮的幅度超過取消藥品加成帶來的15%優(yōu)惠時，患者的總體治療費(fèi)用其實還在增加。這是患者感受與取消藥品加成期待不符的原因之一。

再次，過度醫(yī)療是醫(yī)療費(fèi)用高的“毒瘤”。就算取消藥品加成的目標(biāo)順利實現(xiàn)了，就算就診等其他費(fèi)用也趨于合理了，還有一個過度醫(yī)療的問題。如果存在過度醫(yī)療而且還比較普遍，患者需要付出的總體醫(yī)療費(fèi)用也不會低。當(dāng)患者與醫(yī)生之間缺少足夠信任，醫(yī)生又有創(chuàng)收任務(wù)時，醫(yī)生就會把患者當(dāng)成創(chuàng)收的對象，習(xí)慣以過度醫(yī)療的方式進(jìn)行自保和贏利。以往，遏制過度醫(yī)療主要取決于醫(yī)生的醫(yī)德，但即便相信多數(shù)醫(yī)生的醫(yī)德，最終要恢復(fù)患者的信心，還是需要依靠制度。只有以更嚴(yán)格更具體的制度，讓實施過度醫(yī)療的醫(yī)生付出代價，患者的治療費(fèi)用才能有效降低。

對于患者來說，之所以期待取消藥品加成，根本的訴求還是在于減輕看病就醫(yī)的成本。所以在評價取消藥品加成效果時，應(yīng)當(dāng)關(guān)注到公眾的內(nèi)在期待，并從患者的實際感受出發(fā)，全面、客觀地評價取消藥品加成的效果——當(dāng)初說好的目標(biāo)實現(xiàn)了嗎？