福建省人民政府關(guān)于印發(fā)福建省2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知

3.提高基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理水平，方便群眾就醫(yī)結(jié)算

（1）鞏固和完善醫(yī)療費用即時結(jié)算。繼續(xù)推廣使用就醫(yī)“一卡通”，進一步完善參保人員統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用即時結(jié)算。繼續(xù)做好異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，探索跨省異地就醫(yī)結(jié)算的管理，明確跨省異地就醫(yī)管理流程，規(guī)范報銷票據(jù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，探索以異地安置的退休人員為重點的就地就醫(yī)、就地即時結(jié)算的有效形式。繼續(xù)做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。做好城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。全面實現(xiàn)新農(nóng)合參合人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)即時結(jié)算。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳；配合單位：省財政廳、省民政廳、省數(shù)字辦、各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）

（2）規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好用好各類基本醫(yī)療保障基金，提高基金使用效益。合理控制基本醫(yī)療保障基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。鄉(xiāng)、縣、縣以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥品費用比例分別控制在5%、10%、15%以內(nèi)。基金收支情況定期向社會公布。加強行政監(jiān)管、社會監(jiān)督和定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用的不合理增長，使基本醫(yī)療保障資金發(fā)揮最大效益。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省財政廳；配合單位：省物價局、各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）

（3）鞏固職工醫(yī)保設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)保設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，對職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌開展調(diào)研。有條件的地區(qū)進一步提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳；配合單位：各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）

（4）加快推進基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，穩(wěn)步推進經(jīng)辦管理資源整合。探索建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障管理制度，在有條件的地方推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在制度上整合，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補償政策。做好各項基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保。進一步總結(jié)完善晉江新農(nóng)合托管模式，支持有條件的地區(qū)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、福建保監(jiān)局；配合單位：省編辦、省食品藥品監(jiān)管局、省物價局、各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）

（5）發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)藥費用的制約作用。制訂和完善參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的優(yōu)惠政策，在醫(yī)保支付比例和范圍上給予傾斜，促進基層首診。改革醫(yī)療保險支付方式，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付。新農(nóng)合在不低于50%以上的縣（市、區(qū)）開展總額預(yù)付制、按人頭付費試點，實行“總額控制、分批撥付、包干使用、超支不補、定期考核、違規(guī)扣減”的制度。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省物價局；配合單位：省發(fā)展改革委、省財政廳、各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）

（6）加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店動態(tài)管理，建立完善醫(yī)療保險誠信等級評價制度，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的服務(wù)行為。研究逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。依法加大對欺詐騙保行為處罰力度。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳；配合單位：省食品藥品監(jiān)管局、省物價局、各設(shè)區(qū)市政府和平潭綜合實驗區(qū)管委會）