美國參議院財政委員會日前通過醫療體系改革法案，使政府的醫改計劃又向前邁進一步。醫改是美國總統奧巴馬上臺后內政的主要議程之一，但這項改革卻在美國國內引發了極大的爭議。

這聽起來很奇怪：政府要建立福利國家，國民卻不買賬。美國人怎么了？

美國的醫保制度主要有3個：“老年醫療保險”制度是一個強制性的基本保險制度，年輕時參加并按月繳費，到65歲時開始享受待遇。截至2008年底，該制度覆蓋4520萬人。“醫療救助”制度則是由財政撥款的救助性質的制度，凡是低于貧困線的群體均可獲得救助，實際受益人口4900萬。“兒童健康保險計劃”是一個由財政撥款的救助性質的制度，無需個人繳費，目前受益兒童是737萬人。

美國總人口約3億，上述3個醫保制度覆蓋人口約1.1億，在余下的約1.9億人口中，1.4億工作人口完全由工作單位購買的商業保險計劃覆蓋，其余的約5000萬人由于種種原因沒有任何醫保措施。醫改的目標，就是將這5000萬人覆蓋進來，而支撐美國經濟的1.4億工作人口仍然由企業自行解決。由此看來，即使醫改成功，政府醫保制度覆蓋的人口也就一半左右，與歐洲福利國家全覆蓋的醫保制度相去甚遠。

這樣一個“保守”的醫改都難以推行，其原因非常復雜，如醫生協會、制藥公司、醫院、保險公司等利益集團反對醫改，還有人擔心擴大覆蓋面會增加財政負擔等。值得注意的是，在反對聲中，相當一部分人不屬于任何利益集團。

導致許多美國人堅決反對的根本原因在于，醫改新政與美國傳統價值觀發生了沖突。美國人對政府干預市場、國家控制社會的戒心和疑慮是根深蒂固的，他們對政府主導醫療和國家控制醫保的任何措施都始終保持高度警惕性。美國人反對的是政府提供的醫保，而不是醫保本身。他們青睞的是目前市場主導的醫保，這就是半個世紀以來歷屆總統醫改受阻的根本原因，也是上世紀90年代克林頓總統醫改流產的主要原因。

上世紀30年代羅斯福實施新政時，本沒有建立社會保障的想法。加州退休醫生湯森1934年發起社會運動，要求通過增設2%的交易稅為60歲以上的老年人每月發放200美元，以此來拉動內需并抵御經濟危機。湯森的建議得到了250萬老年人的熱烈響應。盡管羅斯福稱湯森是國家“最危險的人物”，但湯森的建議實際上還是啟發了羅斯福，他迅速將養老保險問題納入到一攬子新政中，《社會保險法》應運而生。根據當年的計算公式，養老金水平每月僅為20美元，一直到今天，反映勞動者退休時養老金領取水平與退休前工資收入水平之間比率的養老金替代率在美國為42%，僅相當于歐洲福利國家的一半。

總而言之，美國人的主流價值觀已成為新一輪醫改受阻的深層原因。(作者 鄭秉文)