“總額預付”不是控制醫保費的良方

近期，北京一些醫院集中出現保定患者住院治療現象。記者赴保定調查發現，保定各大醫院限收職工醫保病人。據悉，保定實行名為“總額預付制”醫保新政，醫保中心給醫院定指標，要求醫生限收職工醫保病人，超出限額的由醫生自行承擔，若要在當地治療，患者只能自費。（4月23日《新京報》）

“總額預付制”并非保定創造的醫保新政，而是國家逐步實施的醫保資金結算制度。早在2007年提出的新醫改方案的重要傾向之一，就是把“總額預付制度”作為醫保與醫療機構之間的結算制度；2011年在人社部發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中正式在保定等地方嘗試實施“總額預付制”，其中上海在2012年全部醫院實施“總額預付制”。換言之，保定實行“總額預付制”導致很多患者住院無門，跑到北京求醫，責任不能歸咎于保定，板子不能打在保定身上。

事實上在現行的醫保資金支付方式下，由于醫保部門對醫院缺乏有效的制約和監督，很多醫保定點醫院從獲得利益最大化角度出發，希望患者和治療項目越多越好，由此可以從醫保部門報銷更多的醫保資金，結果很多醫院利用過度診療和開大處方等途徑侵吞醫保資金，實現自肥。實行“總額預付制”，醫保部門向醫院預付定額的醫療費，實際發生的費用超出預付額，超出部分就由醫院自己承擔。此舉實際上是加強醫保部門對醫院醫療行為的控制，在一定上有效地遏止醫院過度診療和開大處方等弊端，從而控制醫保費用的過度增長，是為了節約醫保費用，立意良好。

然而，由于計算的科學性不足，醫保部門給醫院支付的預付額，與患者的實際需求之間并不是始終處于平衡狀態，很多時候、很多醫院的預付額與患者的實際需要之間存在較大差距和背離，預付額滿足不了實際需要。在這種情況下，醫院為了避免自己為患者承擔醫保資金，避免出現超出預付額的情況，確保醫院自身的利益不損失，就會像保定的醫院一樣，不是不愿意接納醫保病人治病住院，就是采取拖延治療辦法，把這一個醫保資金結算年度的患者拖延到下一個醫保資金結算年度治療，甚至繼續采取過度診療和開大處方，盡快花完預付額，然后就對醫保患者實行自費治療，這其實就是很多保定醫保患者跑到北京就醫的主要原因所在，在保定是自費，在北京也是自費，二者選其一，當然是去醫療技術更先進、更發達的北京大醫院就醫。結果給患者帶來極大的不便，不是迫使醫保病人選擇自費治療，就是影響治病時間，危害患者的健康安全。特別是對于像保定這類中小城市的中小醫院來說，影響特別大，因為這些醫院是以本地區的醫保病人為主，一旦預付額超標，很多病人就只能求醫無門、住院無門，不得不選擇自費的大城市的大醫院治療。換言之，“總額預付制”表面上控制了醫保資金，節約了醫保資金，實際上增加了患者的經濟負擔，是負擔的轉嫁，把醫保資金的負擔重新轉嫁給患者，在實際操作之中剝奪了醫保患者的享有醫保資金報銷的權利，是一種侵犯繳納醫療保險的居民合法權益的違法行為。

筆者認為，節約和控制醫保資金增長固然重要，但是不能由此增加患者的經濟負擔，不應該把醫保本應該支付的資金負擔轉嫁給患者，讓患者額外增加治療費用，更不能由此給醫保患者帶來求醫無門、住院無門的困境，如此就背離了立意本意。正如復旦大學蔡江南教授所言，在我國目前醫療衛生體制的現狀下，應該采取包括門診基本醫療服務的按人頭付費方式在內的多條路線來推進醫療費用支付方式的改革，而不是在條件不具備的情況下實行“總額預付制”。