調整醫療服務價格如何破解醫改困局

國家發改委、衛計委等四部門日前公布《推進醫療服務價格改革的意見》（下稱《意見》），醫療服務價格改革有了路線圖和時間表。我國將按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推進醫療服務價格改革。要遵循醫院收入不降，公眾總體負擔不增，醫保基金可承受的原則，力爭到2020年基本理順醫療服務比價關系，初步建立分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。

“醫服價改”還需配套細則支撐

馮海寧

醫療服務價格改革，2009年起就出現在相關文件中，一些地方也已經啟動了此項改革。但此前，這項改革無論是在文件中的表述，還是在一些地方的試點，似乎都呈現出“碎片化”。而此次發布的《意見》，無疑內容更系統更全面更完整，對于指導推進此項改革具有重要意義。

就《意見》本身來說，既符合醫護人員期待，也基本符合公眾期待。對前者而言，改革后可體現勞動價值，獲得與自身價值相適應的勞動報酬。對后者來說，由于改革后可以調動醫護人員積極性，患者可得到更好的醫療服務，而且《意見》也承諾“群眾負擔總體不增加”。由此來看，此項改革值得期待。

但從部分地方先行改革的情況來看，單靠一紙《意見》還不夠，還需要相關配套細則來支撐。比如去年山東省啟動醫療服務價格改革后，據該省媒體報道，只聞漲聲不見降聲，專家診療費等大幅上漲，卻不見CT等檢查費用降價。也就是說，改革實踐與該省改革意見不符，沒有做到有漲有降、漲降同步。

此次《意見》也提出“有升有降”，所謂“升”是指提高診療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格；所謂“降”，是指降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。但在今后實踐中很有可能也出現“只漲不降”或者“漲多降少”等情況，因此，應該在《意見》的基礎上出臺配套細則。

細則要解決什么問題呢？其一，應該明確“先降后漲”的原則，避免改革增加患者負擔；其二，該降的不降，或與財政補償不到位有關，必須在細則中明確財政補償比例或額度；其三，或是因為某些公立醫院太貪婪，應該有專門的細則用于考核公立醫院及其負責人，以鞭策公立醫院積極落實改革要求。

還需要細則來明確如何保障個體利益不受損失?！兑庖姟分惶岬健叭罕娯摀傮w不增加”，這句話比較寬泛，即使多數患者負擔不增加，但少數主要依靠醫療服務的患者改革后負擔很可能是增加的，只有兼顧公眾利益與個體利益的改革才是好改革。因此，細則需要有針對性地減輕那些依靠醫療服務的患者的負擔。

《意見》提出，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，這是很有必要的，但“政府主導、利益相關方談判形成價格的機制”究竟如何來實現，卻沒有明確。利益相關方應該包括地方政府、公立醫院、患者等，但患者在價格談判中占多大比例、患者代表如何遴選等，恐怕需要專門的細則來規范。

顯然，一份指導全國的《意見》不可能做到細節完美，恐怕還需要出臺多個配套細則來落實《意見》精神，有的細則需要地方因地制宜來制定，但有的事項可能需要國家層面來統一，比如各級財政對公立醫院的補償，不僅關乎取消以藥補醫的成敗，也關乎“醫服價改”的成敗，不妨由國家劃出補償“紅線”。

另外，還有一些細則需要在改革過程中，根據改革實踐不斷暴露的問題，來制定和出臺?？傊幢闶切箩t改的一部分——醫療服務價格改革，也是一個較為復雜的系統工程，不但需要一紙《意見》進行“宏觀指導”，也需要相關配套細則當“腿”，讓《意見》真正落地，少打折扣。

價格改革并非蹺蹺板游戲

斯傳

這一次醫療服務價格改革，主要是想解決兩個問題：一是破除以藥補醫機制，將原來的三個補償渠道變成兩個，也就是讓醫院在醫療服務收入和財政補助收入之外，不再通過藥品加成收入維持運營。二是使醫療服務價格的內部結構更加合理，提高偏低的診療、護理、手術等價格。說白了，這也是一場醫院系統的供給側結構性改革，把藥品收入和檢查收入降下去，把診療收入和服務收入提上來。

這給人的感覺好像是一個蹺蹺板游戲：醫院不再收藥品加成費了，少了40%的總收入，但是醫保不額外出錢，財政也不額外補貼，而是“給政策”，讓醫院在診療費上漲價，藥品減少的收入靠診療費補回來。對此，最常見的質疑是：患者并沒少出一分錢啊，如果診療費漲得比醫藥費降的多，那還得多出錢呢，這不是一個文字游戲嗎？除了政績，不是啥也沒變嗎？

說實話，這樣的想法很容易迷惑人，前些年我也曾這樣想過，但這是不對的?？赡芪覀儌鹘y的中醫，主要收入就是賣藥，所以覺得醫院就是賣藥的；其實，醫院既不是賣藥的，也不是“出租”醫療檢查設備的，醫院真正出售的是專業知識和專業技術。掛號費、手術費、護理費，這些才是醫院的主業，但主業并不能換來主要收入，于是依賴以藥養醫，大處方、大檢查等問題嚴重。

或許有人會說，醫院應該靠什么賺錢，跟患者又有什么關系呢？反正都是掏錢，是拿來掛號還是拿來買藥，不都一樣的嗎？不對。別忘了，價格永遠是市場交易的核心，它的重要性就在于，能夠影響人們的行為。首先，作為供給方，廢除藥品加成，提高診療費用，會引導醫生的行為，使其不再通過開大處方、大檢查來獲取收入，醫生不再是越黑心越掙錢，而是越有本事越掙錢，像小兒科醫生流失等問題也會得到緩解。

再有，診療技術更值錢以后，人才的價值和服務的價值必然凸顯，這會有助于醫院內部的良性競爭。現在，醫院之所以會有窮科室富科室，一個重要原因就是因為有的科室開的檢查多賣的藥多，而不是因為他們的技術含量高服務水平高，這對患者而言顯然是不利的。

還有，作為需求方，患者的就醫行為同樣會改變。現在之所以很多人甭管啥毛病都往大醫院跑，一個很重要的原因就在于大醫院的專家號也不過那點錢，只為求個心安，藥倒是可以不買或者去外面買。改革以后，就醫價格層次更分明，小毛病去社區醫院顯然更劃算，這也會引導人們的就醫行為，從而改善大醫院人滿為患以及“大專家都在看常見病”的現狀。

至于患者總的就醫費用，需要考慮的一個因素是，之前很多大檢查、大處方本身是不必要的，有的藥物甚至完全可以小包裝分開賣。如果以藥養醫機制真能破除，患者就醫費用至少不會大幅提高。