分級診療順暢新醫改才能成功

【建立分級診療模式，一方面要建設分級的醫療服務體系，另一方面要建立保障分級就診的機制。體系建設不易，機制建設更難。但新醫改要成功，再難也得解決這個問題。】

北京市出臺《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》，被媒體稱為“北京新醫改意見”。其中提出要建立“金字塔”型縱向分級醫療服務體系，這既是對醫改全局非常重要的政策，也是落實十八屆三中全會決定“完善合理分級診療模式”的要求。

中國的看病難問題，不是簡單的總量不足，更主要是結構失衡。大醫院人滿為患，小醫院門庭冷落。此前，國家層面的新醫改方案從出臺前的爭論開始，就更多集中在總量問題上，增加供給是政策重點，而對結構問題的重視和調整的政策力度相對較弱。國家層面的新醫改實施五年來，老百姓看病還是擁到大醫院去，大醫院人滿為患，小醫院門庭冷落的格局沒有根本扭轉。在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府增加投入和醫療保險擴面所釋放的醫療需求，主要由大醫院承擔，進一步加劇了在大醫院看病難的問題。理論和國際經驗表明，構建分級診療、急慢分治的有序就診模式是解決看病難、看病貴問題的必要條件。這也是十八屆三中全會決定進一步強調“完善合理分級診療模式”的原因所在。

建立分級診療模式，一方面要建設分級的醫療服務體系，另一方面要建立保障分級就診的機制。在體系建設方面，保障分級診療的方式有兩種，一是大醫院不設門診，北京市計劃壓縮大醫院普通門診就是這一思路的體現；二是提高大醫院以外醫療機構的能力。我國當前面臨的突出問題是，基本醫療機構服務水平較低和康復護理體系服務能力不足。北京市正是基于此，提出醫生可以兼職開診所、調整基層藥物目錄、建康復護理體系等具體措施。

在機制建設方面，保障分級就診的機制主要有三種：一是行政強制，也就是制度規定患者必須經過基層首診才能去大醫院看病，這是歐美國家傳統的主流模式，也是我國公費醫療、勞保醫療時代采用的制度；二是價格杠桿，通過報銷比例的差異引導患者更多在基層就診，這是德、法等國家新近改革的主要手段；三是產業組織方式，通過基層醫療機構和大醫院的縱向整合，引導患者去基層就診。目前而言，第一種思路執行難度比較大。一方面，已經獲得自由擇醫權利的患者必然會反對，會面臨很大的政治風險；另一方面，實踐中強制轉診也會因為患者和基層醫生關系比較熟而流于形式，包括北京在內的有些地方已經開展了強制轉診試點，效果并不理想。第二種思路，價格杠桿對保障轉診作用有限。對于大病，患者價格敏感性低，價格杠桿可能效果不大。第三種思路，也就是組建基層醫療機構與大醫院的聯合體，實現集團內人、財、物整合，利益一致，也許是更為有效的方法。北京市將進一步提高社區報銷比例，也提出了構建醫聯體，并把其作為各級政府責任，但效果如何也有待觀察。

體系建設不易，機制建設更難。但醫改要成功，再難也得解決這個問題。希望北京能闖出一條分級診療的路來。